診療情報（カルテ・X線写真）提供申請について

本院では、診療情報の提供について以下のように定めています。
申請は、外来ホール「4診断書・証明書」（平日8時30分〜17時）にて受け付けています。

診療情報の提供を申請できる方

※申請の前にご確認ください

  1. 患者さん本人
  2. 患者さんが未成年である場合は、法定代理人。（ただし、満１５歳以上の未成年については患者さんの同意を必要とし、疾病の内容によっては患者さん本人のみの請求を認めます）
  3. 患者さんが成人であっても、合理的判断ができない状態又は申請に来ることができない状況にある場合は、法定代理人又は実質的に患者のケアーを行っている親族若しくはそれに準じる者。
  4. 患者さん本人が死亡している場合は、配偶者、子、父母。（これらの者に法定代理人がいる場合は法定代理人も含む）

申請に必要なもの

  • 申請者の本人確認書類（運転免許証、健康保険の被保険者証など）
  • （申請者が2〜4の場合）申請者の資格を確認できる書類（戸籍抄本、住民票等）
  • （申請者が2、3の場合）委任状　※2は患者さんが満１５歳以上の場合のみ

不明な点については、事前に担当までお問い合わせください。

申請

外来ホール「4診断書・証明書」（平日8時30分〜17時）までお越しください。
本院指定の申請書をご記入・ご提出いただき、申請内容の確認後、「申請者控え」をお渡しします。「申請者控え」は引換書となっておりますので、お受け取り時に必ず持参してください。

申請からお渡しまで通常2週間から20日程度期間を要しますのでご了承願います。

お渡し

診療情報提供の準備ができましたら、担当者からご連絡いたします。「申請者控え」を持って外来ホール「4診断書・証明書」（平日8時30分〜17時）までお越しください。

※料金

診療録等複写料　1枚につき モノクロ：20円（税込）
カラー：110円（税込）
X線写真等のデジタルメディア（CD-R）作成料　1枚につき 1,100円（税込）

お問い合わせ

担当
病院部医療支援課
電話
0776-61-3111（代表）、3169（内線）