患者さんご紹介の流れ

地域医療連携

患者さんご紹介の流れ

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書類ダウンロード

「紹介・予約申込書・診療情報提供書（FAX送付用）」「診療情報提供書」等は以下のファイルをダウンロードし、印刷しご利用いただけます。

• 医科用　紹介・予約申込書（FAX送付用）　Excelファイル：45KB
• 歯科口腔外科用　紹介・予約申込書・診療情報提供書（FAX送付用）　Excelファイル：49KB
• 循環器内科用　紹介・予約申込書（FAX送付用）　Excelファイル：48KB
• 幼児難聴外来用　紹介・予約申込書・診療情報提供書（FAX送付用）　Excelファイル：66KB
• 乳児頭の形外来用　紹介・予約申込書・診療情報提供書（FAX送付用）　Excelファイル：62KB
• 放射線科用　紹介・予約申込書（FAX送付用）　Excelファイル：47KB
• 紹介状（診療情報提供書）　WORDファイル：39KB

各種検査に関するチェック表等

（チェック表は紹介・予約申込書と共にFAXしてください。）

• 冠動脈CT検査チェック表：36KB※造影あり及び検査医一任の場合のみ
• MRI検査チェック表：37KB
• PET検査チェック表：32KB
• 睡眠時無呼吸検査（PSG）依頼書：46KB
• 胃内視鏡検査確認表：36KB